启东中六合宝点免费资料咨询记录表汇总


来源:江苏省启东中六合宝点免费资料  发布时间:2014-05-03点击数:3273

表一:

来访六合宝点免费资料生预约登记表

 

下面需要填写的内容是你的一般资料,望如实填写。并且不必担心内容被泄露,因为你的登记表内容是严格保密的。

编号:                            填表日期:                 

姓名:

性别:

年龄:

爱好:

班级:

联系方式:

父亲年龄:(  )岁  职业:    六合宝点免费资料历:    联系方式:

母亲年龄:(  )岁  职业:    六合宝点免费资料历:    联系方式:

父母婚姻状况:1.良好 2.一般 3.离婚 4.再婚

近三个月里,是否发生对你有重大影响的事情?(如亲友的死亡)

你现在需要接受帮助的主要问题是什么?

我能在那些方面帮助你?

你希望前来咨询的时间是:         年     月     日     时     分

 

 

附:来访者须知

1.心理咨询室的服务对象是江苏省启东中六合宝点免费资料在校六合宝点免费资料生。

2.来访者可以事先约定面谈时间,准时到达。如有特殊事情不能前来,请预先电话告知。

3.来访者把握好咨询时间,一般情况下每次心理咨询的时间控制在一小时左右。

4.来访者应明确需咨询的主要内容,并愿意在心理老师的帮助下努力调节自己的心理状态。当问题有所改善咨询就可以结束,如对咨询效果不满意时,可以提前终止咨询或者更换心理老师。

5.来访者须登记咨询,如不愿意暴露真实身份,也可以匿名咨询或化名咨询,心理老师尊重你的选择。

6.心理老师将依照来访者的实际情况,有时候会进行心理测试,有时候会给你留家庭作业。咨询不止是谈话,还会有角色扮演或其他认知行为治疗方法。

7.心理咨询是助人自助的过程,需要双方的真诚配合与付出。


 

表二:

心理咨询协议

编号:                    填表日期:                 

一、您做出了选择和决定,我们的关系是自愿建立的,双方都有组成和解除关系的自由和权利。

二、您于     年    月    日在预约后咨询关系正式建立。约定每周咨询    次,每次50分钟。

三、具体咨询的时间和频率视您的情况和需要商议决定。每次咨询结束时都将约定下次咨询的时间(或固定每周同一时间)。

四、经协商约定,此咨询服务为面对面咨询。

五、一经预约,咨询师将安排出一档时间段准备为您咨询,并确保自己在约定的时间内处于一个合适的咨询状态。因此,如遇到特殊情况您需取消预约,请提前24小时发出通知,告知咨询师。假如没有事先告知,并且也未能在约定的时间内前来接受咨询,当次咨询将被自动取消,您需要重新预约咨询时间。

六、严格遵守保密原则,未经您的书面同意,您的个人资料及会谈内容不会被告之任何第三方(包含司法调查机关)。有自杀或伤害他人倾向的来访者,在咨询师认为不可控之情形下,可能会被告之其紧急联系人或警务人员。

七、心理咨询与治疗的疗效有待于专业人员和来访者的共同努力。在此过程中,您可能还会感觉痛苦和症状困扰。心理咨询是一个促使个人心灵成长的过程,心灵的成长过程可能也会带来一定的痛苦。对于一些需要系统心理咨询与治疗的个案,需要您在时间上、心理上都有相应的准备。

八、心理咨询师不同于执业医师,咨询师为您提供的是心理咨询与治疗服务。如果您需要服用药物,请咨询您的临床医师。心理咨询师不会对您的药物方面的问题提供任何指导。

九、在两次咨询谈话期间,咨询师可能依实际需要布置一定的家庭作业。对作业的任何看法,您有权利向咨询师提出并进行讨论。一旦共同商定,您需要在约定的期间内完成相关的作业,以确保咨询的效果。

 

                      来访者:   

                          心理咨询师:   


 

表三:

咨询师初诊接待记录表(首次)

姓名:

性别:

年龄:

编号:

日期:

 

来访者对其不适的主观描述:

 

 

 

 

 

 

 

咨询师对来访者的服饰、外貌等的描述:

 

 

 

 

 

咨询师对咨询过程的要点记录:

 

 

 

 

 

 

 

本次咨询作业和下次咨询的计划:

 

 

咨询师签字:


 

表四:

第(  )次咨询记录表

来访者姓名:

日期:

会谈次数:

编号:

是否施测心理测验及其结果:

 

 

本次咨询讨论主题:

 

 

本次咨询目的:

 

 

 

本次会谈要点:

 

 

 

家庭作业:

 

 

 

下次会谈计划主题:

 

 

 

本次咨询的感触及内心活动:

 

 

 

 

 

 

 

 

咨询师签字:


 

表五:

会谈接待作业表

编号:                    填表日期:                 

第(    )次咨询

1.上次会谈我们讨论了哪些重要的问题?你从中六合宝点免费资料到了什么?

 

 

 

 

 

2.上次会谈有什么事情使你烦恼?你有什么事情不愿讲吗?

 

 

 

 

 

3.你的这一周怎么样?与其他周相比,这一周的心境如何?

 

 

 

 

 

4.这周有无什么重要的事情发生需要讨论?

 

 

 

 

 

5.你想要将什么问题列入日程?

 

 

 

 

 

6.家庭作业完成情况如何?

 

 

 

 

 

 


 

表六:

咨询终结记录表

编号:                      填表日期:                 

姓名:

性别:

咨询师:

受理时间:

咨询总次数:

咨询开始时间:

咨询结束时间:

一、咨询结束的原因:

二、结束时的状态:

三、咨询过程的变化:

四、来访者的变化:

1.来访者自己的评估

2.前后心理测试的对比

3.求助者周围人士的评估

4.人际关系的变化

5.咨询师的评估

五、今后的注意事项及建议:

 

咨询师签字:


启东中六合宝点免费资料咨询记录表汇总_20140503163040.doc

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